La micafungina en el tratamiento de la candidiasis invasiva en pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido.
Fortún Abate J.
Rev Iberoam Micol. 2009;26(1):65-68
La micafungina es un antifúngico del grupo de las equinocandinas, como caspofungina y anidulafungina.
Presenta actividad fungicida natural frente a Candida y frente a Aspergillus, logrando concentraciones adecuadas en suero; no variando su actividad frente a aislamiento de Cándida resistentes a azoles. Es la única equinocandina aceptada para el tratamiento de candidiasis en neonatos.

Documento disponible en: http://www.unaids.org/es/

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Este Plan Mundial proporciona la base para el movimiento impulsado por los países hacia la eliminación de las nuevas infecciones por VIH en los niños y para mantener con vida a sus madres. El Plan Mundial fue desarrollado a través de un proceso de consulta por un equipo de trabajo mundial de alto nivel convocado por ONUSIDA y copresidido por Michel Sidibé, Director ejecutivo de ONUSIDA, y el embajador Eric Goosby, Coordinador mundial de sida de los Estados Unidos. En él han participado 25 países y 30 organizaciones de la sociedad civil, del sector privado, de redes de personas que viven con el VIH y de organizaciones internacionales para elaborar una hoja de ruta y conseguir este objetivo para el año 2015.

El mundo tiene una oportunidad sin precedentes para que desaparezcan las nuevas infecciones por el VIH en niños. En 2009, se produjeron 370.000 nuevas infecciones por VIH en niños en todo el mundo y se calcula que 42.000 – 60.000 mujeres embarazadas murieron a causa del VIH. En cambio, en los países con ingresos altos, el número de nuevas infecciones por VIH en niños y de muertes maternoinfantil es debidas al VIH fue prácticamente nulo. En los países con ingresos bajos y medianos, el número de mujeres que reciben servicios de tratamiento y prevención del VIH para protegerse a ellas mismas o sus hijos es demasiado bajo. Esta desigualdad debe cambiar. La vida de un niño y una madre tiene el mismo valor, con independencia del lugar en el que ella o él hayan nacido o viva. Se pueden detener las nuevas infecciones por VIH en niños y se puede conservar la vida de sus madres si las mujeres embarazadas que viven con VIH y sus hijos tienen un acceso oportuno a fármacos antirretrovirales de calidad que salvan vidas: tanto para su propia salud como están indicados, como para prevenir la transmisión del VIH durante el embarazo, el parto y la lactancia.

Cuando los fármacos antirretrovirales están disponibles como profilaxis, la transmisión del VIH puede reducirse a menos del 5%. La prevención de la infección por VIH en las mujeres con mayor riesgo de VIH y cubrir las necesidades de planificación familiar que tienen las mujeres que viven con VIH puede disminuir de manera importante la necesidad de profilaxis y tratamiento antirretroviral.

En Uruguay la tasa reportada por el MSP de transmisión materno fetal es de 0,8% en 2010, sin embargo un trabajo publicado recientemente por Quian J y col. muestra una tasa de transmisión de en el sector público que va desde 67% en 1987, hasta 6% en 2009, por lo que no se ha llegado aún al objetivo de transmisión materno infantil cercana a cero.

Liposomal Amphotericin B and Echinocandins as Monotherapy or Sequential or Concomitant Therapy in Murine Disseminated and Pulmonary Aspergillus fumigatus Infections
Olson et al.
Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(9): 3884–3894
La aspergilosis invasiva presenta una mortalidad del 100% si no recibe tratamiento específico. La letalidad de esta patología lleva a la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas. La asociación de anti fúngicos es una herramienta a tener en cuenta.
El objetivo de este estudio es valorar la eficacia de los diferentes anti fúngicos utilizados como monoterapia y combinados de manera secuencial o simultánea, para el tratamiento de la aspergilosis pulmonar y diseminada.

Modelo matemático exhaustivo sobre la incidencia de VIH y los servicios de “testear y tratar” en hombres que tienen sexo con hombres en EEUU. (Documento pdf)
Sorensen SW, et al.
Disponible en: http://www.plosone.org
El diagnóstico precoz y el tratamiento de la infección por VIH y la supresión de la carga viral son potenciales intervenciones para reducir la incidencia del VIH. Una estrategia de “test y tratamiento” puede tener efectos a largo plazo sobre la epidemia entre los los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en los Estados Unidos y puede alcanzar los objetivos planteados a 5 años en ese país. Estos incluyen: 1) la reducción en un 25% el número anual de nuevas infecciones, 2) la reducción en un 30% la transmisión del VIH tasa, 3) aumentar a un 90% la proporción de personas que viven con infección por el VIH que conocen su estado serológico, 4) el aumento de 85% la proporción de los pacientes recién diagnosticados vinculados a la atención clínica, y 5) aumentar en un 20% la proporción de infectados por el VIH entre HSH con carga viral de VIH indetectable.

Randomized Comparison of Safety and Pharmacokinetics of Caspofungin, Liposomal Amphotericin B, and the Combination of Both in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Recipients
Groll et al.
Antimicrobial Agents and Chemoterapy, 2010 Oct;54(10):4143-9.
La infección fúngica invasiva constituye una importante causa de morbimortalidad en los pacientes con trasplante de células madres, siendo fundamental contar con antifúngicos con espectro de acción y perfil de seguridad adecuados para el tratamiento de las micosis más prevalentes.

Simplificación a terapia dual con un IP con ritonavir en el tratamiento de pacientes experimentados por VIH-1
Burgos J, Crespo M, Falco V. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2479–2486

Se han ensayado numerosas estrategias de simplificación de tratamiento antirretroviral con el objetivo de disminuir el número de fármacos a utilizar y así mejorar la adherencia y evitar efectos colaterales. En ocasiones se comprobó que la simplificación determinaba fallo terapéutico por aumento de la replicación viral.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la simplificación a un tratamiento con IP / r-dual en una cohorte de pacientes experimentados en tratamiento antirretroviral en supresión viral.

Outcome of Antifungal Combination Therapy for Invasive Mold Infections in Hematological Patients is Independent of the Chosen Combination.
Rojas R, Molina JR, Montes C et al.
Mediterr J Hematol Infect Dis. 2012;4(1).

La infección fúngica invasiva (IFI) en pacientes oncohematológicos continúa siendo una importante causa de morbimortalidad, Una estrategia planteada para su tratamiento es el uso de combinación de anti fúngicos (TCA) de diferentes familias.

Deficient Reporting and Interpretation of Non-Inferiority Randomized Clinical Trials in HIV Patients: A Systematic Review. (pdf)

Hernández A, Pasupuleti V, Deshpande A, Thota P, Collins J, Vidal J. 

PLoS ONE 2013; 8(5):e63272. doi:10.1371/journal.pone.0063272

A pesar de los cuestionamientos a este tipo de estudios, los ensayos de no-inferioridad son cada vez más frecuentes y se han convertido en el estándar en la evaluación de regímenes antirretrovirales para pacientes VIH+ en los últimos años.

En el año 2006 se extendieron las normas Consolidated Standard of Reporting Trials (CONSORT) para guiar la realización y el reporte de los estudios de no-inferioridad.  

El presente trabajo evalúa los reportes y la interpretación de los ensayos de no-inferioridad de antirretrovirales en pacientes VIH+. Se trata de una revisión sistemática realizada por 3 investigadores en forma independiente. Se revisaron los trabajos publicados hasta el 31 de diciembre de 2011 en PubMed, EMBASE, Web of Science y Scopus. 

Se incluyeron 42 trabajos. Todos los estudios especificaron previamente el margen de no-inferioridad, que se situó entre 10-12% en la mayoría (dos tercios) de los mismos. Sin embargo, sólo 12 de los trabajos explicitaron el método para determinarlo y únicamente en 21 se utilizó para el cálculo del tamaño muestral. 

Diecinueve de los 42 trabajos realizaron análisis de los datos según intención de tratar y por protocolo, pero sólo en cinco las conclusiones principales se basaron en ambos análisis. Únicamente nueve trabajos fueron doble ciego. Todos los ensayos informaron resultados utilizando el enfoque de intervalos de confianza. 

En aquellos trabajos en los que la no-inferioridad no fue establecida o fue inconclusa se valoró la existencia de spin (presentación o interpretación distorsionada de los resultados). Se identificó la existencia de spin en 11 de los 16 trabajos en los que la no-inferioridad no pudo ser establecida o fue inconclusa. Las estrategias de spin identificadas más frecuentemente consistieron en resaltar la significancia estadística de comparaciones dentro de los grupos, resultados secundarios, análisis de subgrupos y/o modificaciones de la población para el análisis. 

Los autores concluyen que la calidad metodológica de los reportes de ensayos de no-inferioridad en VIH+  fue pobre y sugieren fuertemente el seguimiento de la lista de cotejo del CONSORT en los ensayos de no-inferioridad.

Reporting of Noninferiority and Equivalence Randomized Trials An Extension of the CONSORT Statement (pdf)

Comparative study of 250 mg/day terbinafine and 100 mg/day itraconazole for the treatment of cutaneous sporotrichosis

Francesconi G, Francesconi do Valle AC, Passos SL, de Lima Barros MB, de Almeida Paes R, Curi AL, Liporage J, Porto CF, Galhardo MC.
Mycopathologia. 2011;171(5):349-54.

Esporotricosis: patología causada por el hongo dimorfo Sporothrix schenckii, que se manifiesta como una infección subaguda o crónica. Se comporta como una enfermedad benigna, con afectación de la piel en la mayoría de los casos que rara vez se disemina a otros órganos, de presentación frecuente en los países de América Latina. 

SPRING 2 es un estudio de fase III, de no inferioridad, doble ciego, aleatorizado y multicéntrico. Se incluyeron pacientes adultos con más de 1000 copias/mL de ARN de VIH-1 que no habían estado expuestos previamente a antirretrovirales y que no presentaban resistencia primaria a antirretrovirales a nivel de la transcriptasa inversa ni la proteasa. Los 822 participantes se aleatorizaron a recibir raltegravir (400mg dos veces al día)  o dolutegravir (50mg una vez al día) en combinación con dos inhibidores de la transcriptasa inversa coformulados (tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina).

Se excluyeron los pacientes con enfermedades marcadoras de SIDA, embarazo, enfermedad hepática o renal significativa, enfermedades malignas o inmunomoduladores recientes. La mayoría de los participantes fueron hombres de raza blanca y la media de CD4 fue de 359/mL en el grupo de dolutegravir, incluyendo muy pocos individuos con enfermedad avanzada, lo que constituye una de las limitaciones del presente estudio.

A las 8 semanas de tratamiento el 85% de los pacientes que recibieron dolutegravir presentó carga viral indetectable vs. 79% en el grupo de raltegravir; siendo a las 48 semanas 88% y 85%, respectivamente. La tasa de efectos adversos fue similar en ambos grupos, dando lugar a la discontinuación del tratamiento en 2% de los casos. Los eventos adversos más frecuentes fueron: náuseas, cefalea, rinofaringitis y diarrea.

El dolutegravir es un inhibidor de la integrasa que presenta la ventaja de administrarse una vez al día, no requerir la coadministración de cobisistat y no presentar requerimientos alimenticios para su administración, lo que justificó la realización de un estudio de no-inferioridad.

Con los resultados obtenidos los autores concluyen que dolutegravir no fue inferior a raltegravir en alcanzar la supresión viral en pacientes VIH1+ naive en combinación con dos inhibidores nucleosídicos/nucleotídicos de la transcriptasa inversa. Concluyen asimismo que presenta similar perfil de seguridad y efectos adversos que raltegravir