The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis (pdf)

Comentario: 

Guía elaborada por la OMS en vistas a nueva droga disponible para su uso en tuberculosis multirresistente.

Se estima en más de medio millón los casos nuevos por años de casos de tuberculosis multirresistente (TB-MDR), siendo el tratamiento para la misma complejo, prolongado (más de 20 meses) con fármacos más tóxicos y menos eficaces, lo que conlleva mayores fracasos de tratamiento y mortalidad.

Por ello es importante destacar la aparición de esta nueva droga dirigida al tratamiento de la TB-MDR pero aún en Fase IIb en lo referente a estudios de usos y seguridad de la droga. 

Esta guía tiene como objetivo precisamente evaluar la eficacia y seguridad de bedaquiline  en adición a los regímenes de tratamiento de tuberculosis multirresistente actualmente recomendados. Así como evaluar  beneficios y efectos adversos de la droga, su potencial costo-efectividad y la viabilidad de su uso en programas de TB-MDR. 

Martes, 04 Febrero 2014 20:58

Guía ESCMID: Clostridium difficile

La infección por Clostridium difficile (ICD) emerge en los últimos años como una de las principales causas de diarrea nosocomial, siendo actualmente también causa de diarrea en la comunidad. Determina una importante morbilidad y en algunos pacientes mortalidad, así como el aumento de los costos asistenciales. Hoy el conocimiento de este patógeno es mayor y además se han desarrollado nuevas opciones para su tratamiento, lo que implicó un cambio en su manejo y una necesidad en la actualización de los distintos tratamientos disponibles.

Estas guías que presentamos son la actualización más reciente sobre el tema realizadas por la Sociedad Europea de Microbiología e Infectología Clínica (ESCMID). Las recomendaciones se basan en una evaluación sistemática de la calidad de la evidencia utilizando la escala GRADE.

Se define como ICD a un cuadro clínico compatible con evidencia microbiológica de toxinas libres ypresencia de C. difficile en las heces sin evidencia razonable de otra causa de diarrea, o a la presencia de colitis pseudomembranosa diagnosticada por endoscopia o luego de una colectomía o en la autopsia.

Para el control de la ICD es necesaria la implementación de medidas de control de infección adecuadas que incluyan el diagnóstico precoz de la CDI, el control del uso de antimicrobianos, la vigilancia, la educación del personal, las precauciones de aislamiento, la higiene de las manos (lavado de manos) y la higiene ambiental.

Con respecto al diagnóstico, el mismo se basa  en algoritmos de dos o tres pasos, basados en la detección de la enzima glutamato deshidrogenasa (GDH) en las heces como test de tamizaje (presente tanto en cepas de clostridiumtoxigénicas como no toxigénicas), detección de las toxinas y finalmente su confirmación por PCR para detectar cepas toxigénicas.

Por otra parte en esta guía se define claramente la recaída, la reinfección, la necesidad de evaluación de la respuesta al tratamiento y fundamentalmente  la estadificación de la gravedad del cuadro que determina principalmente el fármaco y el tratamiento a instituir. Por ejemplo, se considera ICD severa cuando presenta uno o más de los signos y síntomas específicos de colitis severa con efectos de la toxina sistémicos significativos y shock, lo que resulta en la necesidad de ingreso en la UCI y la necesidad de colectomía, cuadro de elevadísima mortalidad. En pacientes  ≥ 65 años, con comorbilidad grave, en  UCI  o inmunodeprimidos también se pueden considerar ICD grave. El tipo de cepa (por ejemplo ribotipo 027) también se ha asociado a mayor severidad particularmente en su presentación epidémica.

Es fundamental determinar la gravedad del cuadro ya que  varios estudios clínicos indican la superioridad de utilizar una estrategia de tratamiento específica dependiente de la severidad. El tratamiento se definirá en función de: gravedad inicial, primera recurrencia o elevado riesgo de recurrencia, recurrencia múltiple,  tratamiento cuando la administración oral no es posible.

Las opciones sobre las que incursiona la guía son los antibióticos orales y no orales, las resinas y polímeros de unión a la toxina, la inmunoterapia, el uso de probióticos y el trasplante de microbiota (materia fecal).

Otras medidas adicionales incluyen: la interrupción del tratamiento antimicrobiano innecesario, reemplazo adecuado de líquidos y electrolitos, evitar medicamentos anti-motilidad y evitar el uso de inhibidores de la bomba de protones.

Los fármacos recomendados son: metronidazol, vancomicina, fadoxomicina, tigeciclina. Su uso dependerá de la situación clínica y de la posibilidad de administrar el fármaco.

Por otra parte, la opción de la colectomía total debe realizarse si se presenta perforación del colon o hay deterioro de la situación clínica sistémicaa pesar del tratamiento antibiótico máximo instituido, lo que incluye el diagnóstico clínico de megacolon tóxico, abdomen agudo e íleo. La colectomía debe ser precoz de ser necesaria. Una alternativa puede ser la confección de ilesotomía e irrigación anterógrada de vancomicina e intravenosa de metronidazol.

Domingo, 18 Enero 2015 18:10

Neumonía en TOS

Neumonía en TOS
Dras. Valentina Mas, Mariana Guirado, Zaida Arteta

1. FDA drug safety comunication: use of long–term, high dose Diflucan (fluconazole) during pregnacy may be asociated with birth defects in infants
Consultado el 3 de agosto de 2011, Food And Drug Administration (FDA): http://www.hhs.gov/

El 3 de agosto de 2011 a través de este comunicado la FDA informa que el uso de altas dosis de fluconazol (400-800 mg), por un tiempo prolongado, en el primer trimestre del embarazo puede estar asociado a un grupo de enfermedades congénitas que incluyen braquicefalia, desarrollo anormal de la bóveda craneal o calota, fisura del paladar, enfermedades cardíacas congénitas, etc., colocándolo en categoría D.

Estudio de fase IV, doble ciego, multicéntrico, aleatorizado y placebo controlado, sobre la factibilidad del cambio de Efavirenz por Etravirina, en individuos que presentan efectos adversos continuos del SNC
Waters L, Fisher M, Winston A, et al. AIDS. 2011;25:65-71.
El estudio plantea el problema de la toxicidad sobre el sistema nervioso central (SNC) del efavirenz (EFV) fármaco utilizado en la primera línea de tratamiento y la necesidad de cambiarlo cuando aparecen efectos secundarios sobre el SNC. Evalúa el impacto del cambio a etravirina (ETR).

Viernes, 10 Febrero 2012 00:00

Bacterias

Mortality in Hematologic Malignancy and Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients with Mucormycosis 2001-2009
Hammond SP, Baden LR, Marty FM.
Antimicrob Agents Chemother. 2011 Nov;55(11):5018-21
La mucormicosis constituye un desafío terapéutico dadas las limitadas herramientas con la que contamos para su tratamiento.
Como tratamiento aprobado por su espectro de acción contamos con la Anfotericina B desoxicolato, pero debido a su toxicidad, la Anfotericina B liposomal ocupa un lugar central, ya  que presenta menor número de efectos adversos. Como otra alternativa terapéutica, el posaconazol, con el que aún no contamos en Uruguay.

Eficacia y seguridad de la Rilpivirina vs Efavirenz a las 48 semanas en el tratamiento de pacientes naive infectados por el VIH-1: resultados combinados de las fases 3 doble ciego de los ensayos aleatorizados ECHO y THRIVE.
Cohen C, Molina JM, Cahn P, et al.
Aceptado para su publicación en febrero de 2012. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes Publish Ahead of Print. DOI: 10.1097/QAI.0b013e31824d006e

En este estudio se aleatorizaron dos grupos 1:1 para recibir 25 mg de rilpivirina (una vez al día) y 600 mg de efavirenz conjuntamente con tenofovir emtricitabine, zidovudina lamivudina o abacavir lamivudina.