Revisión sobre el manejo clínico terapéutico.

Asist. Dra. Elisa Cabeza

Postg. Dra. Lucía Dalcín

Postg. Dr. Juan Pablo Castro

Noviembre 2021

 Congreso Nacional 

PACIEL, D. , BALSAMO A , PALACIO, R. , MOREIRA M , HERNANDEZ N , DATI J , ARTETA, Z. ,SEIJA, V. , MEDINA J. Bundle de medidas aplicadas en el Hospital Universitario para control de la infección por Clostridium difficile: impacto en el riesgo y control de brotes. 43º Congreso Nacional de Medicina Interna y IV Congreso Nacional de Infectología. Montevideo,  2016.

 Congreso Nacional 

Palacio R, Balsamo A, Paciel D, Caiata L, Cabezas L, Outeda M, Seija V. Incidencia de infección por Clostridium Difficile en el Hospital de Clínicas 2013-2016. 64° Semana Académica del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Uruguay, 4 al 8 de setiembre, 2017.

 Revista Nacional 

Paciel D and Medina J. Clostridium diffcile: historia de una infección emergente y su manejo actual. AnFaMed, 2015, 21 (1) 1-10.

La infección por Clostridium difficile (ICD) emerge en los últimos años como una de las principales causas de diarrea nosocomial, siendo actualmente también causa de diarrea en la comunidad. Determina una importante morbilidad y en algunos pacientes mortalidad, así como el aumento de los costos asistenciales. Hoy el conocimiento de este patógeno es mayor y además se han desarrollado nuevas opciones para su tratamiento, lo que implicó un cambio en su manejo y una necesidad en la actualización de los distintos tratamientos disponibles.

Estas guías que presentamos son la actualización más reciente sobre el tema realizadas por la Sociedad Europea de Microbiología e Infectología Clínica (ESCMID). Las recomendaciones se basan en una evaluación sistemática de la calidad de la evidencia utilizando la escala GRADE.

Se define como ICD a un cuadro clínico compatible con evidencia microbiológica de toxinas libres ypresencia de C. difficile en las heces sin evidencia razonable de otra causa de diarrea, o a la presencia de colitis pseudomembranosa diagnosticada por endoscopia o luego de una colectomía o en la autopsia.

Para el control de la ICD es necesaria la implementación de medidas de control de infección adecuadas que incluyan el diagnóstico precoz de la CDI, el control del uso de antimicrobianos, la vigilancia, la educación del personal, las precauciones de aislamiento, la higiene de las manos (lavado de manos) y la higiene ambiental.

Con respecto al diagnóstico, el mismo se basa  en algoritmos de dos o tres pasos, basados en la detección de la enzima glutamato deshidrogenasa (GDH) en las heces como test de tamizaje (presente tanto en cepas de clostridiumtoxigénicas como no toxigénicas), detección de las toxinas y finalmente su confirmación por PCR para detectar cepas toxigénicas.

Por otra parte en esta guía se define claramente la recaída, la reinfección, la necesidad de evaluación de la respuesta al tratamiento y fundamentalmente  la estadificación de la gravedad del cuadro que determina principalmente el fármaco y el tratamiento a instituir. Por ejemplo, se considera ICD severa cuando presenta uno o más de los signos y síntomas específicos de colitis severa con efectos de la toxina sistémicos significativos y shock, lo que resulta en la necesidad de ingreso en la UCI y la necesidad de colectomía, cuadro de elevadísima mortalidad. En pacientes  ≥ 65 años, con comorbilidad grave, en  UCI  o inmunodeprimidos también se pueden considerar ICD grave. El tipo de cepa (por ejemplo ribotipo 027) también se ha asociado a mayor severidad particularmente en su presentación epidémica.

Es fundamental determinar la gravedad del cuadro ya que  varios estudios clínicos indican la superioridad de utilizar una estrategia de tratamiento específica dependiente de la severidad. El tratamiento se definirá en función de: gravedad inicial, primera recurrencia o elevado riesgo de recurrencia, recurrencia múltiple,  tratamiento cuando la administración oral no es posible.

Las opciones sobre las que incursiona la guía son los antibióticos orales y no orales, las resinas y polímeros de unión a la toxina, la inmunoterapia, el uso de probióticos y el trasplante de microbiota (materia fecal).

Otras medidas adicionales incluyen: la interrupción del tratamiento antimicrobiano innecesario, reemplazo adecuado de líquidos y electrolitos, evitar medicamentos anti-motilidad y evitar el uso de inhibidores de la bomba de protones.

Los fármacos recomendados son: metronidazol, vancomicina, fadoxomicina, tigeciclina. Su uso dependerá de la situación clínica y de la posibilidad de administrar el fármaco.

Por otra parte, la opción de la colectomía total debe realizarse si se presenta perforación del colon o hay deterioro de la situación clínica sistémicaa pesar del tratamiento antibiótico máximo instituido, lo que incluye el diagnóstico clínico de megacolon tóxico, abdomen agudo e íleo. La colectomía debe ser precoz de ser necesaria. Una alternativa puede ser la confección de ilesotomía e irrigación anterógrada de vancomicina e intravenosa de metronidazol.

Novedades y Guías de actuación. 

La infección por Clostridium difficile emerge en los últimos años como una de las principales causas de diarrea a nivel nosocomial, particularmente en pacientes que han recibido antimicrobianos. También se reportan casos en la comunidad en pacientes sin los factores de riesgo tradicionalmente descritos, así como en niños, en embarazadas y en personal de salud.

Nuestro país no está ajeno a esta situación, habiéndose reportado al MSP al menos seis brotes en el año 2012. Las tasas de incidencia en Uruguay en ese año fueron de 3 casos por 10.000 días–paciente a nivel hospitalario y en unidades de cuidados intensivos de 5,12 por 10.000 días–paciente.

Se presentan aquí las medidas utilizadas para control de un brote en el Hospital Universitario y las Guías internacionales más recientes sobre el tema.

Descargue abajo el archivo completo, pdf, del documento actualizado el 6 de febrero de 2014.

Introducción
Clostridium difficile emerge en Uruguay como un patógeno problema en los últimos años generando sobre todo brotes hospitalarios y casos clínicos también en personal de salud. Genera una morbilidad importante y puede causar la muerte del paciente.
La Cátedra de Enfermedades Infecciosas ha estado recibiendo consultas varias, sobre todo vinculadas a la terapéutica, por lo cual sentimos la necesidad de resumir algunos aspectos vinculados a esta temática.
Se tomaron tres citas como referentes:

1. O’Donoghue C, Kyne L. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011; 27(1):38-47.
2. Cohen S et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). 
3. Guías Sanford 2012.

Es muy importante la sospecha temprana, las medidas de control de infección para cortar la cadena de transmisión y una correcta categorización de la infección para poder instaurar un tratamiento correcto.

Ver Actualización completa aquí [pdf]

Australasian Society for Infectious Diseases guidelines for the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection. pdf.