Lima ALL, et al.
Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014.

Comentario realizado por  Asist. Cátedra Dra. Karina Tenaglia

La osteomielitis, definida como la inflamación del tejido óseo secundario a un proceso infeccioso, es una patología de diagnóstico y tratamiento dificultoso. Requiere el abordaje por un equipo multidisciplinario integrado por traumatólogo, internista, infectólogo, microbiólogo e imagenólogos para lograr el éxito terapéutico. Las principales formas de presentación son la osteomielitis aguda (OMA) que predomina en la población pediátrica y la osteomielitis crónica (OMC) sobre todo en la población adulta. La actual epidemia de accidentes de tránsito ha determinado un aumento de la osteomielitis crónica vinculada a material de osteosíntesis representando el 45-50% de las OMC postraumáticas.

Estas recomendaciones a través del análisis de 3 puntos claves nos dan herramientas útiles a la hora de enfrentarnos a un caso de osteomielitis:

1) ¿Qué clasificación usar?

Para el manejo clínico es útil  la clasificación de Waldvogel que  toma en cuenta la vía de llegada del microorganismo al hueso: hematógena, por contigüidad  o por inoculación directa. También considera  el tiempo de  evolución  para clasificarla en aguda o crónica.

La clasificación de Cierny y Mader da una visión anatómica de la enfermedad y considera el terreno del paciente. Contempla  la presencia o ausencia de comorbilidad local o sistémica del huésped, topografía la lesión, ve su extensión y la estabilidad del tejido óseo, siendo útil cuando planteamos un abordaje quirúrgico.

2) ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas a solicitar y su rendimiento?

En el diagnóstico el gold estándar es el hallazgo de microorganismos en el tejido óseo. Esta técnica tiene un bajo rendimiento, razón por la que el diagnóstico se construye en base a la suma de pilares clínicos y paraclínicos.

La presentación clínica es variable, con dolor y fiebre en los cuadros agudos, sólo dolor en las formas crónicas o la presencia de fístula cuando existe material de osteosíntesis.

Dentro de la paraclínica los reactantes de fase aguda PCR y VES son muy sensibles pero poco específicos, es decir son más útiles para el seguimiento del paciente. La interleuquina 6 es uno de los  biomarcadores utilizado en las infecciones vinculadas a material protésico.

La histología de las muestras nos orienta a un proceso  agudo cuando predominan los leucocitos polimorfonucleares y a cronicidad los infiltrados linfocitarios. Tiene un rendimiento de 50% en infecciones vinculadas a material protésico cuando el hallazgo es mayor a 5 leucocitos por campo con una sensibilidad variable de 43-84% y especificidad de 93-97%.

Las muestras y el análisis microbiológico deben cumplir una serie de condiciones para aumentar su rendimiento:

• El paciente debe estar sin cobertura antimicrobiana, si lo estaba recibiendo suspenderlo 2 semanas previas al procedimiento, si la situación clínica del paciente así lo permite.
• Obtener 3 muestras como mínimo, cuando hay material protésico se recomiendan 6 muestras.
• Mantener una comunicación fluida con el microbiólogo para solicitarle que es lo que estamos buscando, lo que puede llevar a prolongar los tiempo de incubación a 14 días por microorganismos de crecimiento lento como Propionibacterium spp. Solicitar se nos informe sobre el crecimiento de bacterias consideradas habitualmente contaminantes de piel como Corynebacterium spp y Staphylococcus Coagulasa Negativo,  ya que estas son los principales responsables de infecciones óseas con material de osteosíntesis.
• El uso de nuevas técnicas como la sonicación del material de osteosíntesis aumenta el rendimiento de los cultivos al liberar del biofilm las poblaciones bacterianas facilitando así su cultivo. 

En cuanto a los estudios imagenológicos, la radiografía sigue siendo un pilar diagnóstico que todo paciente debe tener, muestra signos osteolísis en forma tardía luego de dos semanas de iniciado el cuadro y su sensibilidad es baja.

La resonancia magnética es uno de los métodos más sensibles y específicos, mostrando  hipointesidad en T1 e hiperintensidad en T2. La tomografía es útil para diagnosticar secuestros.

El PET-TC con 18 fluorodesoxiglucosa, es una nueva herramienta con sensibilidad 96% y especificidad 91%, pero de costo elevado. Las técnicas de medicina nuclear como el centellograma óseo tienen alta sensibilidad con muy baja especificidad, pudiendo lograrse con la marcación con Indio¹¹¹ aumentarla a 80%.

3) ¿Cómo construir el mejor tratamiento?

El tratamiento es médico quirúrgico y el éxito  del mismo depende de:

1. Lograr concentraciones del antimicrobiano adecuadas en el hueso, de acuerdo al microorganismo planteado o al aislamiento microbiológico. La concentración de los antimicrobianos en el hueso se representa por un coeficiente entre la concentración del antimicrobiano en hueso y en plasma. Los que tienen mejor concentración son la azitromicina (>1), ciprofloxacina y clindamicina (entre 0,6-0,4) mientras que para los betalactamicos y glucopeptidos es menor (<0,2).
2. La oportunidad de su inicio es luego de extraídas las muestras para el cultivo.
3. Una duración de 4-6 semanas en cuadro agudos y 6 meses en las OMC parece adecuado. Existen casos de tratamiento crónico supresivo cuando el material protésico no puede ser retirado.
4. La cirugía debe ser guiada con criterio oncológico, pudiendo utilizar cementos con antibióticos termoestables para rellenar los defectos óseos.

Debemos considerar terapias adyuvantes, la cámara hiperbárica y la terapia asistida por vacío. Dichas técnicas favorecen la cicatrización, acortan la internación y disminuyen los costos. 

Meningitis tuberculosa en inmunodeprimido
Dr. Martín López
Dra. Daniela Paciel