Lunes, 16 Abril 2012 16:35

Oportunidad de inicio del tratamiento antirretroviral en VIH concomitante con meningitis tuberculosa.

Escrito por  Z. Arteta

Oportunidad de inicio del tratamiento antirretroviral en VIH concomitante con meningitis tuberculosa.
Török ME, Yen NT, Chau TT.
Clin Infect Dis. 2011 Jun; 52(11):1374-83.
El inicio de la terapia antirretroviral durante la infección tuberculosa es aún materia de controversia si bien aumentan las toxicidades y el síndrome inflamatorio de respuesta inmune en el inicio precoz del TARV disminuye la mortalidad en pacientes con bajo recuento de CD4, con respecto al inicio tardío (más allá de las 8 semanas del inicio del tratamiento anti tuberculoso) por eso las guías recomiendan el inicio precoz del TARV. Específicamente con respecto a los pacientes con meningitis tuberculosa este trabajo plantea como objetivo conocer de cuál es el tiempo óptimo de inicio de TARV, una vez iniciado el tratamiento antituberculoso.


Es un estudio doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado donde se establecieron dos grupos, Inmediato: donde se inicio el TARV a los 7 días del Anti TB y Diferido donde se inicio el TARV a los 2 meses del inicio del anti TB.
Se reclutaron 253 pacientes VIH positivos mayores de 15 años del Pham Ngoc Thach Hospital y del Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Vietnam. Se definieron criterios de TB meníngea definida, probable y posible y se clasificó la severidad según la presencia de signos neurológicos deficitarios y depresión de vigilia en grados I, II y III. Fueron excluidos pacientes con meningitis de otra etiología o con afectación parenquimatosa grave de otra etiología.
El tratamiento antituberculoso consistió en isoniacida, rifampicina pirazinamida y etambutol por 3 meses seguido de isoniacida y rifampicina por los siguientes 6 meses. En los grados II y III se realizó dexametasona por 8 semanas. El TARV se inició con AZT, 3TC y EFV. Hubo un seguimiento por 12 meses.
En los resultados se muestra que los dos grupos fueron comparables en las características de base, con un promedio de CD4 de 41 cel/ml en ambos grupos. El end point primerio fue la mortalidad en los primeros 9 meses de seguimiento. Hubo 74 fallecidos en el grupo inmediato y 70 en el grupo de diferido.  El TARV inmediato no se relacionó con mejoría de la mortalidad en los primeros 9 meses. La gravedad al inicio de la presentación del cuadro se comportó como variable independiente y fuerte para predecir mortalidad.
Los efectos adversos farmacológicos si bien ocurrieron en ambos grupos fueron más frecuentes y más graves en el grupo inmediato. No hubo aumento de eventos derivados del efavirenz ni diferencias en cuanto a síndrome inflamatorio de respuesta inmune.
Estos hallazgos contrastan con los publicados para TB pulmonar donde el inicio precoz del TARV disminuye la mortalidad, más aún, los autores plantean que el inicio inmediato perjudicial dado que aumenta los efectos secundarios.
En relación a este trabajo destacamos que es un alerta para los clínicos en el inicio del TARV debiéndose individualizar el tratamiento y diferirlo en el caso de que el paciente presente meningitis TB probable o confirmada.

Leído 4974 veces Modificado por última vez en Jueves, 04 Octubre 2012 03:27
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